O que é endometriose. Descubra as principais causas e os exames que você deve fazer.

O que é endometriose


O que é endometriose

O tratamento da endometriose permanece controverso e o objetivo principal é o alivio da dor, a obtenção de gravidez e a prevenção de recorrências. Para o tratamento da dor pélvica, as drogas disponíveis e estudadas apresentam eficácia semelhante. O D.I.U. hormonal é uma opção eficaz para mulheres com dor pélvica que não desejam engravidar, O tratamento medicamentoso pós-operatório diminui e retarda a recorrência da dor. A retirada laparoscópica dos implantes endometrióticos resulta em redução significativa da dor, inclusive em casos de endometriose grave e profunda infiltrativa. A opção terapêutica em casos de infertilidade depende de fatores individuais (idade e tempo de infertilidade). O tratamento hormonal não deve ser usado e a retirada parcial do endométrio laparoscópica de lesões associada à lise de aderências está indicada em casos de endometriose mínima e leve. O papel da cirurgia em casos de endometriose moderada a grave ainda não foi completamente estabelecido.

 

Recomenda-se a retirada dos endometriomas ovarianos por videolaparoscopia, para evitar a destruição de maior parte dos ovários e melhorar a resposta à indução ovulatória. A IIU(inseminação intra-uterina) com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose mínima e leve. A FIV (fertilização in vitro) ou ICSI( injeção intra citoplasmática de espermatozóide) constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica ou se houver outros fatores de infertilidade associados.
 
O tratamento da endometriose ainda representa desafios aos ginecologistas, uma vez que a sintomatologia é muitas vezes inespecífica ou mesmo ausente e não há bons testes clínicos-laboratoriais para diagnosticar a doença, impondo-se a realização de uma intervenção cirúrgica. Por isto, há importante atraso no diagnóstico da doença, de em média 8,5 anos do início das manifestações. Nos últimos anos, todavia, pesquisas têm apontado avanços promissores no desenvolvimento de novas abordagens diagnósticas e terapêuticas.
A necessidade de métodos diagnósticos invasivos (vídeo-laparoscopia ou laparotomia), a complexa apresentação clínica, a morfologia multifacetada das lesões e a falta de estudos com resultados fiéis, são alguns dos fatores que dificultam este método. As diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), Sociedade Européia de Embriologia e Reprodução Humana (ESHRE) e do Colégio Real de Obstetrícia e Ginecologia (RCOG) estão em constante pesquisa neste sentido.

 

TRATAMENTO PARA ENDOMETRIOSE

O tratamento da endometriose pode ser clínico, cirúrgico ou envolver a combinação de ambos. Independentemente da modalidade terapêutica escolhida, o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e a prevenção de recorrências. Embora haja inúmeros estudos na literatura, os achados são contraditórios e inconclusivos. A melhor abordagem terapêutica para a endometriose ainda não foi estabelecida.

Os estrogênios parecem ter papel fundamental no desenvolvimento e manutenção da doença, visto que não se observa endometriose antes da menarca e apenas ocasionalmente na pós-menopausa. Em pacientes com níveis elevados de estradiol. Observa-se estabilização da doença nos períodos de amenorréia fisiológica (gravidez, menopausa) ou induzida por medicamentos e após ooforectomia(retirada dos ovários). Além disso, na maioria das pacientes, a indução de um estado hipoestrogênico utilizando drogas que imitam uma menopausa resulta na involução temporária dos implantes. Independentemente da estratégia utilizada para obter-se redução nos níveis de estradiol, observa-se recorrência das lesões com a normalização dos níveis desse hormônio, o que colabora a importância da síntese estrogênica na etiopatogênese e manutenção da endometriose.

 

TRATAMENTO CLÍNICO DA DOR RELACIONADA À ENDOMETRIOSE

A associação de dor pélvica e endometriose é reconhecida a partir da prevalência maior da doença em mulheres com sintomas de algia pélvica. Tendo sido detectada em 50% das laparoscopias de mulheres sem sintomas e, por sua vez, a dor pélvica pode ter outras causas que coexistam com a endometriose. A presença e intensidade da dor pélvica não demonstram correlação importante com a extensão da doença, mas podem ter associação com a localização da endometriose. A dismenorréia é o sintoma mais frequente nas mulheres com endometriose. Tem prevalência equivalente tanto na doença superficial quanto na presença dos endometriomas ovarianos ou na endometrio¬se profunda. “A dismenorréia(dor na menstruação) grave ou intensa está associada à extensão das aderências pélvicas ao grau de infiltração do espaço retovaginal e ao número de implantes”.

A dor pélvica crônica grave mostra mais correlação com a endometriose profunda infiltrativa. A dispareunia(dor na relação sexual) profunda é associada à endometriose infiltrativa nos ligamentos uterossacros, a disquesia (dor ao evacuar) durante a menstruação mostrou correlação com endometriose na parede posterior da vagina e os sintomas urinários com o acometimento da bexiga.

 

Como se trata de doença estrogênio-dependene. O tratamento baseia-se na suspensão da atividade ovariana, que pode ser obtida com uso de agentes hormonais. A supressão hormonal entretanto, provavelmente não afeta os mecanismos primários responsáveis pelo desenvolvimento da doença e consequentemente, esse tratamento pode produzir resultados insatisfatórios e até falhar completamente. Na recorrência dos sintomas. uma vez interrompido, o tratamento é comum. O tratamento empírico com progestágenos ou anticoncep-cionais orais para redução ou suspensão da menstruação pode ser usado em mulheres com sintomas de dor sugestivos de endometriose. Todavia, se os anticoncepcionais devem ser usados de modo convencional ou continuamente e a imitação de menopausa, isto deve ser em situações especiais devido aos custos e efeitos colaterais envolvidos Os analgésicos antiinflamatórios não-esteróides são drogas comumente usadas no tratamento da dor em pacientes com endometriose, devido ao seu fácil acesso e baixo custo. Não há, todavia, estudos que comprovem a superioridade de ooutros compostos este. O sistema intra-uterino de levonorgestrel (Mirena) produz alívio da dor em pacientes com endometriose, comparável ao obtido com os análogos do GnRH(zoladex). O levonorgestrel intra-uterino é uma opção para mulheres com endometriose e dor pélvica que não desejam engravidar, pelo melhor custo-benefício, além de não causar hipoestrogenismo e apresentar efeito em longo prazo.

 

ABORDAGEM CIRÚRGICA DA ENDOMETRIOSE ASSOCIADA A DOR PÉLVICA

É importante salientar que o alívio da dor com o tratamento hormonal não é suficiente para confirmar o diagnóstico de endometriose. A videolaparoscopia está indicada quando o tratamento hormonal da dor não mostrou eficácia após período de observação individualizado. Em adolescentes com dor pélvica que não respondem à terapêutica com antinflamatórios e anticoncepcionais apresentaram endometriose em cerca de 70% das . Só com a videolaparoscopia é possível ter um diagnóstico de certeza e o estadiamento da doença e consequentemente o melhor tratamento.

 

 

A videolaparoscopia está também indicada quando a paciente, sendo previamente esclarecida sobre riscos e benefícios, quer conhecer o diagnóstico etiológico da sua dor pélvica. É preocupante o atraso de muitos anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da endometriose. A confirmação da endometriose tem repercussões positivas para pacientes, porque é capaz de mostrar uma explicação para sua dor, desmistifica o temor do câncer e abre oportunidades de suporte social e de tratamentos específicos para seu problema, justificando não adiar por demais o diagnóstico etiológico da dor . A videolaparoscopia tem papel diagnóstico e terapêutico. A retirada laparoscópica dos implantes endometrióticos leva à redução significativa da dor, seja através de excisão, coagulação ou vaporização a laser. A indicação cirúrgica é justificada pelo fato do diagnóstico etiológico da massa pélvica e tratamento da dor. A ocorrência de câncer de ovário associada ao endometrioma é rara, é encontrado em 5 a 10% das endometrioses ovarianas, mas, considerando a morbidade e mortalidade envolvida, é prudente que toda massa pélvica tenha seu diagnóstico etiológico definido antes da opção terapêutica.

 

Os endometriomas ovarianos estão aderentes às estruturas próximas em mais de 90% dos casos, sendo que a dor pélvica está mais relacionada às aderências junto ao endometrioma do que ao cisto propriamente dito e que não há correlação entre dor e o tamanho do endometrioma. Já que o endometrioma não foi associado à causa da dor pélvica, sua ocorrência associada à dor pélvica crônica e dismenorréia grave é indicativa de aderências anexiais ou endometriose profunda infiltrativa, o que corrobora a opção do tratamento cirúrgico e ajuda a definir a estratégia operatória. A abordagem cirúrgica dos endometriomas ovarianos pode ser feita de punção e esvaziamento, cauterização da cápsula associada à destruição dos implantes com eletrocoagulação ou lazer. Retirada da bexiga ou extração do endometrioma com preservação do ovário e ooforectomia(extrair o ovário). Quando o objetivo do tratamento é manter a função ovariana, mulheres com projeto de procriação opta-se pela retirada da cápsula do cisto ovariano(endometrioma) de endometriose ou retirada parcial da bexiga. 
Quando os endometriomas são grandes para tentar não destruir todas as regiões que ainda contém óvulos, pode ser feita mais que uma videolaparoscopia com estratégias tentar uma gravidez, antes que a endometriose destruía todo o ovário.
A endometriose profunda infiltrativa é aquela lesão que infiltra entre ligamentos e músculos. É a endometriose que aprofunda além de 5 mm sob o peritônio. Ocorre principalmente entre o reto e a vagina, nos ligamentos que sustentam o útero.

A dor associada à endometriose profunda infiltrativa tem melhor resolução após a ressecção cirúrgica do que após o tratamento medicamentoso isoladamente. O tratamento hormonal induz uma fase de parada temporária das lesões ativas, ocorre no início da medicação com alivio ótimo da dor, mas que ressurge após certo tempo ainda em uso da medicação.

As lesões infiltrativas são constituídas por tecido fibrótico denso e retrátil e pouco tecido endometrial ectópico propriamente dito. Ocorre distorção anatômica secundária ao processo inflamatório: induzido pela endometriose e aderências que tentam circunscrever e excluir o processo do ambiente peritonial. A fibrose, as retrações e as aderências podem ter papel importante na produção da dor na endometriose profunda, explicando a falha do tratamento hormonal de médio e longo prazo e justificando a ressecção cirúrgica.

O tratamento medicamentoso em alternativa à ressecção cirúrgica está indicado nas mulheres já desgastadas com muitas cirurgias, nas que se recusam ou desejam adiar o tratamento cirúrgico por questões de ordem pessoal; e naquelas em que a morbidade operatória e os riscos cirúrgicos superam os benefícios de uma intervenção radical. Não há evidências conclusivas sobre a melhor terapêutica hormonal no alívio da dor nas mulheres com a doença deste grau com todos os medicamentos existentes na atualidade. Na opção da medicação, deve-se levar em consideração a segurança e as tolerâncias individuais.
Como é difícil determinar qual a lesão específica da endometriose e a causa da dor, é recomendável a retirada de todas as lesões anômalas encontradas durante a videolaparoscopia. Nas localizações de risco nos casos de endometriose profunda é prudente a individualização da conduta cirúrgica e discussão prévia dos riscos com a paciente. 
A abordagem cirúrgica da endometriose profunda exige uma equipe cirúrgica de composição multidisciplinar com especialistas habilitados em videocirurgia ginecológica, do retossigmóide e vias urinárias.

O tratamento cirúrgico inclui a ressecção de toda a doença infiltrativa e a extensão dessa ressecção dependerá dos órgãos acometidos. Nas infiltrações do fundo de saco que incluem os ligamentos uterossacros, a região retrocervical, o fundo vaginal e a parede retal, é recomendável a extração cirúrgica de toda a doença infiltrativa com técnica operatória preservando o tecido sadio e inervação regional, sendo a cirurgia excisional superior aos métodos detruídos por cauterização. Nódulos na região retovaginal e infiltrações vaginais também devem ser removidos cirurgicamente.

A endometriose profunda intestinal é mais frequente no retossigmóide. Quando a doença é superficial, pode ser extraída por cauterização da lesão; quando unifocal e pequena, é possível fazer sua ressecção em disco com grampeamento circular; e, nas lesões extensas e multifocais, é recomendada a ressecção do segmento intestinal acometido. Essas operações têm sido realizadas com menos morbidade quando assistidas por videolaparoscopia. A cirurgia intestinal requer colonoscopia pré-operatória e preparo adequado do intestino com laxativo e dieta sem resíduo.

TRATAMENTO HORMONAL PÓS-OPERATÓRIO PARA ENDOMETRIOSE

Nos casos de tratamento cirúrgico com preservação dos ovários, é recomendado tratamento hormonal adjuvante com o propósito de suprimir atividade de endometriose residual induzindo a amenorréia(sem menstruar).

Nos casos de ooforectomia bilateral, a reposição com estrogênio é recomendada em mulheres jovens, mas o esquema terapêutico ideal não está bem definido. Embora a associação com progesterona seja dispensável após histerectomia, nas pacientes com endometriose ela deve ser considerada visando à oposição da ação estrogênica nos implantes.

A cirurgia considerada radical no tratamento da endometriose é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral. Podem ser deixadas lesões isoladas, como no intestino, ureter ou em outros órgãos vitais na cirurgia radical. Tem o objetivo de antecipar a menopausa para curar a endometriose. É reservada para os casos graves de recidiva de dor, em mulheres com reprodução concluída e falha do tratamento conservador.

A cirurgia definitiva inclui, além da histerectomia com anexectomia bilateral, a ressecção também de toda a lesão palpável ou visível, inclusive intestinais e urinárias. O colo uterino deve ser extirpado nos casos de histerectomia para tratamento da dor na endometriose porque sua permanência está relacionada à endometriose no colo e nos ligamentos uterossacros.

TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

O tratamento da infertilidade em pacientes com endometriose é controverso. Em mulheres inférteis, a prevalência de endometriose varia entre 20 e 50%, mas o mecanismo pelo qual a endometriose produz infertilidade, exceto na presença de distorção da anatomia pélvica, ainda não foi elucidado. Acredita-se que diversos mecanismos estejam envolvidos, resultando em disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, redução da qualidade ovular e embrionária e, conseqüentemente, das taxas de implantação e gravidez.

Dessa forma, a opção de terapêutica dependerá de fatores individuais como idade da paciente, tempo de infertilidade e existência de outros fatores de infertilidade.

As opções terapêuticas incluem:

1- Fatores da infertilidade - Tratamento clínico

2- Fatores da infertilidade - Tratamento cirúrgico

3- Fatores da infertilidade - Técnicas de reprodução assistida (TRA) - inseminação intra-uterina (IIU) - fertilização in vitro (FIV)

O tratamento clínico não deve ser usado no tratamento da infertilidade, uma vez que as medicações disponíveis não aumentam a fertilidade e impossibilitam a concepção durante o tratamento.

É importante ressaltar que a cirurgia deve ter o compromisso de promover a fertilidade e não comprometê-la ou agravá-la. Dessa forma, deve-se ter cuidado especial com os ovários, evitando-se cirurgias repetidas que podem comprometer a reserva ovariana, além de prevenir ou minimizar aderências. As condutas operatórias devem ser individualizadas, ponderando-se idade e adequando-as a recursos exequíveis. A retirada de lesões associada à lise de aderências parece melhorar a fertilidade em casos de endometriose mínima e leve recomendação. Não há estudos controlados randomizados que avaliem o papel da cirurgia em casos de endometriose moderada a grave.

A abordagem dos endometriomas também é controversa. Em mulheres sem definição reprodutiva, as condutas são conservadoras (manter reserva ovariana). A exérese, drenagem com ablação ou ressecção da parede do cisto são associadas à mais baixa taxa de recorrência e mais alta taxa de gravidez.

Recomenda-se a cistectomia laparoscópica para endometriomas > 4 cm de diâmetro, para realizar-se a confirmação histológica, melhorar o acesso aos folículos(para pacientes que irão fazer aspiração de óvulos para fertilização in vitro) e reduzir o risco de infecção. Essa conduta deve ser reavaliada se houver cirurgias prévias no ovário, devido ao risco de perda de reserva ovariana. 
A inseminação intra-uterina com estimulação da ovulação melhora a fertilidade na endometriose mínima e leve.

Lembrar sempre:

  • Idade da paciente 
  • Tempo de Infertilidade
  • Presença de anatomia pélvica hormonal
  • Ausência do fator masculino grave 
  • Outros fatores associados a causa da infertilidade

O tratamento deve ser oferecido por curto período de tratamento (3-6 ciclos).
A fertilização in vitro remove gametas e embriões do ambiente peritoneal hostil e constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica ou se houver outros fatores de infertilidade associados. O medo de recorrências não deve postergar o tratamento em casos de endometriose moderada/grave, visto que a hiperestimulação da ovulação para fertilização in vitro não aumenta o risco de recorrência da doença as chances de gravidez.

Em suma, a melhor opção terapêutica para mulheres inférteis com endometriose deve levar em consideração:

  • Idade da mulher
  • Tempo de infertilidade
  • Presença de outros fatores de infertilidade e custos
  • Risco-benefício

 

     







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